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Cólera no Haiti

Um estudo publicado no New England (clique aqui para ver o artigo completo) mostra que o mapeamento genético do Vibrio cholerae que está produzindo a atual epidemia de cólera no Haiti, já com mais de 2.100 mortes registradas, confirma que o vibrião é idêntico ao que circula no Sul da Ásia e diferente do que é encontrado  na América Latina. Esse estudo reforça a hipótese que a epidemia foi iniciada pela introdução, no Haiti, de uma cepa de V. Cholerae trazida por pessoas origin;arias de uma fonte geográfica distante.
As Nações Unidas já estão investigando se a origem teria sido um acampamento de soldados do Nepal. A conclusão da investigação é importante, não para achar culpados, mas para servir de base ao estabelecimento de procedimentos mais seguros quando do envio de missões internacionais e forças de paz, especialmente quando se destinam à locais de alta vulnerabilidade.
Ainda não li nada na imprensa sobre algum procedimento especial de vigilância epidemiológica adotado  pelo Ministério da Saúde, tendo em vista a presença de tropas brasileiras no Haiti. As péssimas condições sanitárias de diversas áreas onde vivem esses soldados, podem facilitar a transmissão da cólera quando do seu regresso, originando uma crise sanitária.

10 anos de Expoepi e de Episus

Soube que na Expoepi que se inicia hoje haverá uma comemoração pelos 10 anos da própria Expoepi e do Episus. Fui entrevistado por jornalistas da SVS/MS para explicar como começamos as duas iniciativas. Desejo uma excelente comemoração aos que forem participar, pois, sem dúvida, são iniciativas que ajudaram a mudar o perfil da epidemiologia aplicada aos serviços de saúde no Brasil.

A Expoepi nasceu pequena, pouco mais de 200 participantes, no Hotel Nacional, e com muitas dúvidas sobre seu futuro. Hoje, está consolidada como o espaço em que os serviços de saúde realizam intercâmbio de experiências, mostram suas “boas práticas” e atualizam seus conhecimentos técnicos.

A motivação para começar a Expoepi nasceu da convicção que faltava, no calendário de eventos da saúde pública no Brasil, um evento de caráter técnico-científico voltado para os serviços de saúde. Onde eles fossem os protagonistas, estivessem nas mesas-redondas, e não apenas na platéia. Uma das coisas que sempre me emocionou, na Expoepi, é assistir, nas mostras competitivas de boas experiências, pequenos municípios apresentarem, orgulhosamente, como conseguiram superar, com dedicação, competência e criatividade, as dificuldades que todos os que trabalhamos com prevenção e controle de doenças enfrentamos.

Mais do que o mero intercâmbio técnico-científico, a Expoepi também tem servido para melhorar a “autoestima” dos epidemiologistas de serviços do Brasil, provando que é possível fazer melhor e contribuir mais para a saúde dos brasileiros. Para a equipe que comigo iniciou a Expoepi, ainda no tempo do Cenepi, e depois a continuou durante a SVS, superando inclusive algum ceticismo e questionamentos sobre sua validade, meu reconhecimento, agradecimento e parabéns. Que a Expoepi mantenha seu espírito e se consolide cada vez mais como uma referência para todos os  trabalhadores da saúde pública do país.

Desencontros no sarampo

O Brasil tem registrado casos de sarampo. Até aí não há nada anormal, pois a circulação do vírus na Europa, Ásia e África sempre tornará possível a "importação" de casos. Para evitar que se propaguem, é necessário combinar uma vigilância capaz de detectar de maneira precoce os casos; ações de bloqueio adotadas de forma oportuna; e ter altas e homogêneas coberturas vacinais em todo o país.
O registro de casos esporádicos é, portanto, natural. Entretanto, 55 casos já foram confirmados em 2010, nos estados do Pará, Paraíba e Rio Grande do Sul. A imprensa informa que há mais 70 casos esperando confirmação. Teoricamente, as coberturas vacinais do sarampo parecem indicar que não há quantidade de suscetíveis suficiente para sustentar uma transmissão, entretanto seria interessante ter esclarecimentos mais coerentes, por parte das autoridades sanitárias, sobre o que está realmente acontecendo no país.
A Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo divulgou que fará uma campanha de vacinação para todos os menores de 19 anos (a matéria completa está aqui), enquanto a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério recomenda uma "campanha de seguimento para crianças entre 6 meses e 5 anos, 11 meses e 29 dias" no caso da Paraíba (para ver a nota clique aqui).
O que está ocorrendo? A situação de São Paulo e da Paraíba são distintas ou há recomendações técnicas divergentes sobre a resposta aos casos? Se a primeira situação for a verdadeira, uma boa nota técnica, com análise epidemiológica bem fundamentada, pode esclarecer a necessidade de utilizar estratégias diferentes para enfrentar as duas situações. Caso a situação epidemiológica seja a mesma, seria preocupante ver que não há uma estratégia única, capaz de garantir orientação segura a todos os estados e municípios. Para responder de maneira adequada às crises sanitárias, é fundamental que a autoridade sanitária nacional exerça sua liderança técnica, construída com base na melhor evidência científica e capaz de garantir a participação coordenada de todos os integrantes do SUS.
No passado recente, a utilização de estratégias distintas para prevenir o sarampo (por exemplo: a divisão dos estados entre fazer ou não fazer a campanha de seguimento em 1995) contribuiu bastante para o acúmulo de suscetíveis que propiciou a epidemia de 1997/1998.

A bactéria pode até ser "super", mas a comunicação e as medidas estão confusas e pobres

Está havendo uma grande divulgação sobre os casos e mortes pela KPC, chamada, exageradamente, pelos meios de comunicação de "superbactéria". A comunicação sobre o evento está confusa desde o início, bem como as medidas anunciadas até o momento. Primeiro o Mininstério da Saúde e a Anvisa anunciaram a obrigatoriedade de prescrição médica para a compra de antibióticos. A medida é boa,  mas qual a relação com os casos que ocorreram até agora? Todos estão localizados, exclusivamente, em ambiente hospitalar, sem nenhum caso conunitário registrado. A divulgação da medida como sendo contra os casos de KPC fez uma confusão entre a resistência aos antibióticos encontrada na comunidade com a resistência encontrada em ambiente hospitalar. Essa confusão tem contribuído para criar temor população e uma avaliação superexagerada dos riscos reais para as pessoas. A identificação de um caso vira manchete nos jornais, como se, infelizmente, não ocorressem mortes por infecção hospitalar relacionadas com bactérias resistentes todos os dias.
Depois foi divulgada como medida para os hospitais, a obrigação do álcool para desinfecção das mãos. É boa medida também, mas absolutamente insuficiente, pois não existe um superálcool que elimine a necessidade de todo o conjunto de medidas para reduzir o problema da infecção hospitalar.
Espeo que não se perca essa boa oportunidade para revisar nosso sistema de controle de infeção hospitalar, que é, em sua grande maioria, burocrático e ineficiente, e estabelecer normas e capacitação dos médicos sobre uso de antibióticos profiláticos, fluxos e procedimentos que podem reduzir os riscos para essa e todas as outras (menos famosas, mas mais prevalentes) bactérias resistentes.

Preventivamente (?)

Hoje parece que foi o dia da não-comunicação na saúde pública. Além do problema com a catapora, o Ministério da Saúde informou que "preventivamente" estava suspendendo o uso da vacina anti-rábica que vinha sendo utilizada na campanha de vacinação de animais domésticos. Se vários estados já haviam informado e realizado estudos epidemiológicos que evidenciaram a produção de eventos adversos letais em quantidade muito acima do "esperado" há várias semanas, se já morreram centenas de animais e se os problemas na vacina já foram comprovados em testes com cobaias, a suspensão "preventiva" é para prevenir o que mesmo?

Catapora e (falta de) comunicação de risco

Não sei exatamente como foi a comunicação da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, se houve alguma distorção, mas o que saiu na imprensa de Brasília durante o dia de hoje sobre a catapora, foi que a Secretaria considerava que "não havia surto" e que a "situação era esperada". Esse tipo de comunicação resume bem a postura tradicional, e muito pouco efetiva, de nossas autoridades sanitárias. Diante de um evidente surto (mais de 6.000 casos e 4 mortes), ao invés de aproveitar a oportunidade para informar aos pais como proteger ou como mitigar a situação, tenta-se de todas as maneiras dizer que "tudo está normal". Para mim soa como desrespeitoso diante das mortes e pouco educativo para a população. O nosso velho dilema é que sempre comparamos casos e mortes com o passado, enquanto a população, corretamente, se pergunta como achamos normal esses casos e mortes, quando já existem tantas tecnologias para evitá-las? Já chamei isso de "paradoxo epidemiológico" porque as percepções sobre um mesmo fato são completamente diferentes.

Caso de sarampo no Pará

O Globo de ontem noticiou o primeiro caso autóctone de sarampo no país, desde o ano 2000. O caso ocorreu em Belém. Para ler a matéria clique AQUI.

Algumas considerações baseadas na nota divulgada pela Secretaria Estadual de Saúde do Pará:

1. A nota não esclarece qual a "rota de transmissão". Como não há circulação do vírus do sarampo no país, a transmissão provavelmente foi originada a partir de algum viajante que veio de país onde há circulação do vírus. Será que esse caso identificado foi o primeiro ou o único a ter se contaminado ou há outros que passaram desapercebidos? A nota não esclarece se há investigação epidemiológica para identificar esse episódio;

2. Chama a atenção a demora entre a primeira notificação (12/7), feita por uma laboratório privado, e a "chegada" da informação na SES/PA, que só ocorreu em 28/7. Dois pontos, um positivo e outro negativo: positiva a atitude do laboratório privado que notificou a vigilância quando encontrou um resultado positivo para sarampo; negativa a demora inexplicável do contato entre SMS/Belém e SES/Pará diante de uma caso de doença que está em política de eliminação, é de notificação imediata, e que tem de ser "bloqueada" rapidamente para evitar a transmissão;

3. A informação da SES/PA que há dois irmãos do caso confirmado que apresentam sintomas, mas não estão confirmados pelos exames de laboratório, desafia a inteligência epidemiológica. A chance dos dois irmãos, também não vacinados e com sintomas compatíveis com o sarampo, não terem tido a doença beira o impossível. Talvez seja para manter a estatística "baixa": é melhor ter só um caso que três!

4. Não se informa porque os 3 irmãos, todos jovens, não eram vacinados. Moradores de uma capital, nessa faixa etária, não terem tomado a vacina contra sarampo é algo que deve ser objeto de uma investigação cuidadosa para elucidar as razões;

5. A secretaria "descarta a existência de surto". Afirmação estranha para a detecção de casos de uma doença considerada com transmissão interrompida;

6. Esse caso chama a atenção para a necessidade de manter uma vigilância sensível para o sarampo. Espero que a SMS/Belém e a SES/Pará usem esse evento para avaliar as razões de tantas falhas. Melhor que qualquer avaliação burocrática, um evento como esse é uma oportunidade fundamental para ver como as coisas realmente estão funcionando na vida real.

Aguardemos os desdobramentos.

Os males da saúde

O jornal O Globo de hoje (27/7) publica matéria intitulada "Mal da Saúde não é só falta de verba". O tema é, sem dúvida, um dos mais importantes para o debate político do momento eleitoral que vivemos.
Alguns pontos sobre a matéria:

1. Não conheço esse estudo do Denasus que aponta a má gestão como o principal problema do SUS. Busquei no sítio eletrônico do Denasus e no do Conselho Nacional de Saúde (que parece foi quem o divulgou) e não encontrei.;
2. Não acredito que os auditores do Denasus tenham capacidade técnica para realizar avaliações de desempenho de sistemas de saúde que permitissem algumas afirmações que se atribuem a esse estudo. Esse tipo de relação causal simplória que alguns desses "estudos" estabelecem, rebaixa a discussão que deve realmente ser feita sobre a má qualidade dos serviços de saúde no país. 
3. Pelo que foi divulgado, por exemplo, utilizaram indicadores de mortalidade, que no Nordeste devem ser olhados com extrema cautela pelo sub-registro e pela má qualidade da informação. O aumento de casos de doença de notificação, que parece também foi utilizado como sinal de "má gestão", pode ser interpretado, ao contrário, como melhoria do sistema de vigilância epidemiológica. Ou seja, análises simplistas não funcionam para problemas complexos.
4. A discussão sobre a "má gestão" e a "falta de recursos" lembra a antiga propaganda que perguntava se uma certa bolachinha era crocante porque vendia muito ou vendia muito porque era crocante. A bolachinha, na verdade, era crocante e vendia muito. Em nosso caso, infelizmente, também é flagrante a falta de recursos e há também graves problemas de gestão. Estes últimos, por sinal, não são exclusivos do setor saúde, como parte dos adversários do aumento de recursos para o SUS tentam nos impingir.
5. A falta de recursos na saúde, em nosso país, é um fato, por qualquer indicador que tomemos. A verdade é que é impossível cumprir os preceitos constitucionais para a saúde com o grau de inversão de recursos públicos existentes. Uma consulta rápida no sítio eletrônico da OMS sobre contas nacionais mostra bem essa realidade. Os gastos com saúde como percentual do PIB representam 8,4% no Brasil, 6,2% no Chile e 10,0% na Argentina. Parece que estamos bem, mas na verdade, enquanto no Chile 41,9% dos gastos com saúde são privados, e na Argentina 49,2%, no Brasil esse percentual atinge 58,4%. Ou seja, mais da metade dos gastos com saúde em nosso país vêm de gastos privados, a maioria deles provindo das classes média e alta pagando planos privados de saúde e dos pobres comprando medicamentos. O gasto governamental per capita com saúde é de apenas U$ 348 no Brasil, contra U$ 507 no Chile e U$ 671 na Argentina. (Nota: todos os dados são do último ano disponível, 2007 e utilizando dólares com paridade de poder de compra).
6. Quando comparamos os gastos com saúde como percentual dos gastos totais do governo, a situação brasileira é igualmente vexatória. Enquanto na Argentina eles representam 13,9% e no Chile 17,9%, no Brasil são apenas 5,4% do total de gastos governamentais. Há algo na distribuição de prioridades brasileiras que necessita ser repensado. Lembrete importante: o Chile e a Argentina não têm sistemas de saúde com acesso universal, como o Brasil. Apesar disso, seus indicadores sanitários e de acesso a ações de saúde são melhores que os nossos.
7. O aumento de recursos para o SUS, pelas três esferas de governo, mas basicamente pelos que têm hoje maior capacidade de aumentar gastos nessa área (o governo federal e os estaduais), é indispensável se quisermos modificar o quadro sanitário do país.
8. Há problemas de gestão e são vários, desde a falta de sistemas modernos para monitorar e avaliar o desempenho do SUS, passando pela inexistência de gestores profissionais e chegando até a ausência de  metas claras que possam ser acompanhadas pela sociedade e evitem os factóides que os gestores de plantão sempre vão propor aconselhados pelos marqueteiros.

Esperemos que os candidatos a todos os cargos eletivos se posicionem com clareza sobre esse tema.

A íntegra da matéria de O Globo você encontra clicando aqui

Saúde e sustentabilidade

Uma pesquisa realizada pela agência Edelman, o "Estudo de Engajamento em Saúde", trouxe resultados interessantes para os formuladores de políticas em saúde pública.
A pesquisa foi realizada ouvindo 15.257 pessoas maiores de 18 anos, entre 24 de fevereiro e 8 de março, em 10 países: Brasil, Canadá, China, França, Alemanha, Índia, Itália, Japão, México, Reino Unido e Estados Unidos. Para alguns países, a amostra é representativa da população que acessa a internet.
Alguns dos principais achados são:

1. A saúde junta-se ao meio ambiente como questão central para a sustentabilidade. Globalmente, 73% dos entrevistados consideram que é tão importante proteger a saúde pública como o meio ambiente. Não por acaso, esse percentual é maior entre os países em desenvolvimento. No Brasil o resultado foi 81%. Entre os desenvolvidos, apenas a Itália, com 78% ficou acima da média;
2. 65% dos entrevistados afirmam que a sustentabilidade diz tanto respeito à saúde das pessoas como à saúde do planeta;
3. A saúde pública e a pessoal estão convergindo em grau de interesse. 91% dos entrevistados se dizem engajados em saúde pessoal, 89% em saúde da família, 56% em saúde nacional, 55% em saúde da comunidade e 49% em saúde global. O engajamento em saúde pública é maior nos países em desenvolvimento (a pesquisa os chama de "mercados emergentes"), em adultos jovens e pessoas com maior escolaridade.
4. As sete questões de saúde consideradas mais importantes, no nível pessoal e como problema de saúde pública foram: lutar contra o câncer (36%), garantir acesso a serviços de saúde (31%), prevenção de doenças(30%), eliminação global de doenças infecciosas(28%), resolução de problemas crônicos de saúde (22%) e o enfrentamento da obesidade (18%). A prevenção de doenças foi a prioridade nos países em desenvolvimento, enquanto o combate ao câncer ganhou nos países desenvolvidos.
5. Informações e recomendações são importantes, mas não são suficientes para impulsionar fortes mudanças no comportamento em relação à saúde. A pesquisa detalha os fatores que as pessoas consideram importantes para motivar mudanças.
6. Também é muito interessante que 61% dos entrevistados pensem que as empresas deveriam estar tão engajadas em preservar e melhorar a saúde pública e das pessoas quanto em preservar e melhorar o ambiente. Entretanto, apenas um terço acredita que as empresas cumpram bem seu papel nas questões de saúde.
7. As pessoas acreditam mais que as instituições acadêmicas e as ONGs cumprem um papel adequado em temas de saúde, do que os governos, a imprensa, as escolas primárias e as empresas. Apenas na Índia e na China, o governo está bem avaliado. No Brasil, pouco mais de 40% acreditam que o governo faz bem sua parte.
8. Há uma grande expectativa de que as empresas se engajem em temas de saúde, por meio de várias ações: assegurando que seus produtos e serviços relacionados com a saúde são acessíveis, comunicando riscos sanitários de seus produtos e serviços, ajudando seus empregados e familiares a terem uma vida mais saudável, informando a população sobre temas de saúde relacionados com seus produtos e serviços, desenvolvendo novos produtos e serviços para a manutenção e melhoria da saúde, ajudando a comunidade local, apoiando o enfrentamento da obesidade, contribuindo para a saúde global e participando das políticas de saúde pública.

Para acessar a íntegra dos resultados, clique aqui
[Esse post foi uma sugestão de Alice Mascena Barbosa]