A bactéria pode até ser "super", mas a comunicação e as medidas estão confusas e pobres

Está havendo uma grande divulgação sobre os casos e mortes pela KPC, chamada, exageradamente, pelos meios de comunicação de "superbactéria". A comunicação sobre o evento está confusa desde o início, bem como as medidas anunciadas até o momento. Primeiro o Mininstério da Saúde e a Anvisa anunciaram a obrigatoriedade de prescrição médica para a compra de antibióticos. A medida é boa,  mas qual a relação com os casos que ocorreram até agora? Todos estão localizados, exclusivamente, em ambiente hospitalar, sem nenhum caso conunitário registrado. A divulgação da medida como sendo contra os casos de KPC fez uma confusão entre a resistência aos antibióticos encontrada na comunidade com a resistência encontrada em ambiente hospitalar. Essa confusão tem contribuído para criar temor população e uma avaliação superexagerada dos riscos reais para as pessoas. A identificação de um caso vira manchete nos jornais, como se, infelizmente, não ocorressem mortes por infecção hospitalar relacionadas com bactérias resistentes todos os dias.
Depois foi divulgada como medida para os hospitais, a obrigação do álcool para desinfecção das mãos. É boa medida também, mas absolutamente insuficiente, pois não existe um superálcool que elimine a necessidade de todo o conjunto de medidas para reduzir o problema da infecção hospitalar.
Espeo que não se perca essa boa oportunidade para revisar nosso sistema de controle de infeção hospitalar, que é, em sua grande maioria, burocrático e ineficiente, e estabelecer normas e capacitação dos médicos sobre uso de antibióticos profiláticos, fluxos e procedimentos que podem reduzir os riscos para essa e todas as outras (menos famosas, mas mais prevalentes) bactérias resistentes.

Preventivamente (?)

Hoje parece que foi o dia da não-comunicação na saúde pública. Além do problema com a catapora, o Ministério da Saúde informou que "preventivamente" estava suspendendo o uso da vacina anti-rábica que vinha sendo utilizada na campanha de vacinação de animais domésticos. Se vários estados já haviam informado e realizado estudos epidemiológicos que evidenciaram a produção de eventos adversos letais em quantidade muito acima do "esperado" há várias semanas, se já morreram centenas de animais e se os problemas na vacina já foram comprovados em testes com cobaias, a suspensão "preventiva" é para prevenir o que mesmo?

Catapora e (falta de) comunicação de risco

Não sei exatamente como foi a comunicação da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, se houve alguma distorção, mas o que saiu na imprensa de Brasília durante o dia de hoje sobre a catapora, foi que a Secretaria considerava que "não havia surto" e que a "situação era esperada". Esse tipo de comunicação resume bem a postura tradicional, e muito pouco efetiva, de nossas autoridades sanitárias. Diante de um evidente surto (mais de 6.000 casos e 4 mortes), ao invés de aproveitar a oportunidade para informar aos pais como proteger ou como mitigar a situação, tenta-se de todas as maneiras dizer que "tudo está normal". Para mim soa como desrespeitoso diante das mortes e pouco educativo para a população. O nosso velho dilema é que sempre comparamos casos e mortes com o passado, enquanto a população, corretamente, se pergunta como achamos normal esses casos e mortes, quando já existem tantas tecnologias para evitá-las? Já chamei isso de "paradoxo epidemiológico" porque as percepções sobre um mesmo fato são completamente diferentes.

Caso de sarampo no Pará

O Globo de ontem noticiou o primeiro caso autóctone de sarampo no país, desde o ano 2000. O caso ocorreu em Belém. Para ler a matéria clique AQUI.

Algumas considerações baseadas na nota divulgada pela Secretaria Estadual de Saúde do Pará:

1. A nota não esclarece qual a "rota de transmissão". Como não há circulação do vírus do sarampo no país, a transmissão provavelmente foi originada a partir de algum viajante que veio de país onde há circulação do vírus. Será que esse caso identificado foi o primeiro ou o único a ter se contaminado ou há outros que passaram desapercebidos? A nota não esclarece se há investigação epidemiológica para identificar esse episódio;

2. Chama a atenção a demora entre a primeira notificação (12/7), feita por uma laboratório privado, e a "chegada" da informação na SES/PA, que só ocorreu em 28/7. Dois pontos, um positivo e outro negativo: positiva a atitude do laboratório privado que notificou a vigilância quando encontrou um resultado positivo para sarampo; negativa a demora inexplicável do contato entre SMS/Belém e SES/Pará diante de uma caso de doença que está em política de eliminação, é de notificação imediata, e que tem de ser "bloqueada" rapidamente para evitar a transmissão;

3. A informação da SES/PA que há dois irmãos do caso confirmado que apresentam sintomas, mas não estão confirmados pelos exames de laboratório, desafia a inteligência epidemiológica. A chance dos dois irmãos, também não vacinados e com sintomas compatíveis com o sarampo, não terem tido a doença beira o impossível. Talvez seja para manter a estatística "baixa": é melhor ter só um caso que três!

4. Não se informa porque os 3 irmãos, todos jovens, não eram vacinados. Moradores de uma capital, nessa faixa etária, não terem tomado a vacina contra sarampo é algo que deve ser objeto de uma investigação cuidadosa para elucidar as razões;

5. A secretaria "descarta a existência de surto". Afirmação estranha para a detecção de casos de uma doença considerada com transmissão interrompida;

6. Esse caso chama a atenção para a necessidade de manter uma vigilância sensível para o sarampo. Espero que a SMS/Belém e a SES/Pará usem esse evento para avaliar as razões de tantas falhas. Melhor que qualquer avaliação burocrática, um evento como esse é uma oportunidade fundamental para ver como as coisas realmente estão funcionando na vida real.

Aguardemos os desdobramentos.

Os males da saúde

O jornal O Globo de hoje (27/7) publica matéria intitulada "Mal da Saúde não é só falta de verba". O tema é, sem dúvida, um dos mais importantes para o debate político do momento eleitoral que vivemos.
Alguns pontos sobre a matéria:

1. Não conheço esse estudo do Denasus que aponta a má gestão como o principal problema do SUS. Busquei no sítio eletrônico do Denasus e no do Conselho Nacional de Saúde (que parece foi quem o divulgou) e não encontrei.;
2. Não acredito que os auditores do Denasus tenham capacidade técnica para realizar avaliações de desempenho de sistemas de saúde que permitissem algumas afirmações que se atribuem a esse estudo. Esse tipo de relação causal simplória que alguns desses "estudos" estabelecem, rebaixa a discussão que deve realmente ser feita sobre a má qualidade dos serviços de saúde no país. 
3. Pelo que foi divulgado, por exemplo, utilizaram indicadores de mortalidade, que no Nordeste devem ser olhados com extrema cautela pelo sub-registro e pela má qualidade da informação. O aumento de casos de doença de notificação, que parece também foi utilizado como sinal de "má gestão", pode ser interpretado, ao contrário, como melhoria do sistema de vigilância epidemiológica. Ou seja, análises simplistas não funcionam para problemas complexos.
4. A discussão sobre a "má gestão" e a "falta de recursos" lembra a antiga propaganda que perguntava se uma certa bolachinha era crocante porque vendia muito ou vendia muito porque era crocante. A bolachinha, na verdade, era crocante e vendia muito. Em nosso caso, infelizmente, também é flagrante a falta de recursos e há também graves problemas de gestão. Estes últimos, por sinal, não são exclusivos do setor saúde, como parte dos adversários do aumento de recursos para o SUS tentam nos impingir.
5. A falta de recursos na saúde, em nosso país, é um fato, por qualquer indicador que tomemos. A verdade é que é impossível cumprir os preceitos constitucionais para a saúde com o grau de inversão de recursos públicos existentes. Uma consulta rápida no sítio eletrônico da OMS sobre contas nacionais mostra bem essa realidade. Os gastos com saúde como percentual do PIB representam 8,4% no Brasil, 6,2% no Chile e 10,0% na Argentina. Parece que estamos bem, mas na verdade, enquanto no Chile 41,9% dos gastos com saúde são privados, e na Argentina 49,2%, no Brasil esse percentual atinge 58,4%. Ou seja, mais da metade dos gastos com saúde em nosso país vêm de gastos privados, a maioria deles provindo das classes média e alta pagando planos privados de saúde e dos pobres comprando medicamentos. O gasto governamental per capita com saúde é de apenas U$ 348 no Brasil, contra U$ 507 no Chile e U$ 671 na Argentina. (Nota: todos os dados são do último ano disponível, 2007 e utilizando dólares com paridade de poder de compra).
6. Quando comparamos os gastos com saúde como percentual dos gastos totais do governo, a situação brasileira é igualmente vexatória. Enquanto na Argentina eles representam 13,9% e no Chile 17,9%, no Brasil são apenas 5,4% do total de gastos governamentais. Há algo na distribuição de prioridades brasileiras que necessita ser repensado. Lembrete importante: o Chile e a Argentina não têm sistemas de saúde com acesso universal, como o Brasil. Apesar disso, seus indicadores sanitários e de acesso a ações de saúde são melhores que os nossos.
7. O aumento de recursos para o SUS, pelas três esferas de governo, mas basicamente pelos que têm hoje maior capacidade de aumentar gastos nessa área (o governo federal e os estaduais), é indispensável se quisermos modificar o quadro sanitário do país.
8. Há problemas de gestão e são vários, desde a falta de sistemas modernos para monitorar e avaliar o desempenho do SUS, passando pela inexistência de gestores profissionais e chegando até a ausência de  metas claras que possam ser acompanhadas pela sociedade e evitem os factóides que os gestores de plantão sempre vão propor aconselhados pelos marqueteiros.

Esperemos que os candidatos a todos os cargos eletivos se posicionem com clareza sobre esse tema.

A íntegra da matéria de O Globo você encontra clicando aqui

Saúde e sustentabilidade

Uma pesquisa realizada pela agência Edelman, o "Estudo de Engajamento em Saúde", trouxe resultados interessantes para os formuladores de políticas em saúde pública.
A pesquisa foi realizada ouvindo 15.257 pessoas maiores de 18 anos, entre 24 de fevereiro e 8 de março, em 10 países: Brasil, Canadá, China, França, Alemanha, Índia, Itália, Japão, México, Reino Unido e Estados Unidos. Para alguns países, a amostra é representativa da população que acessa a internet.
Alguns dos principais achados são:

1. A saúde junta-se ao meio ambiente como questão central para a sustentabilidade. Globalmente, 73% dos entrevistados consideram que é tão importante proteger a saúde pública como o meio ambiente. Não por acaso, esse percentual é maior entre os países em desenvolvimento. No Brasil o resultado foi 81%. Entre os desenvolvidos, apenas a Itália, com 78% ficou acima da média;
2. 65% dos entrevistados afirmam que a sustentabilidade diz tanto respeito à saúde das pessoas como à saúde do planeta;
3. A saúde pública e a pessoal estão convergindo em grau de interesse. 91% dos entrevistados se dizem engajados em saúde pessoal, 89% em saúde da família, 56% em saúde nacional, 55% em saúde da comunidade e 49% em saúde global. O engajamento em saúde pública é maior nos países em desenvolvimento (a pesquisa os chama de "mercados emergentes"), em adultos jovens e pessoas com maior escolaridade.
4. As sete questões de saúde consideradas mais importantes, no nível pessoal e como problema de saúde pública foram: lutar contra o câncer (36%), garantir acesso a serviços de saúde (31%), prevenção de doenças(30%), eliminação global de doenças infecciosas(28%), resolução de problemas crônicos de saúde (22%) e o enfrentamento da obesidade (18%). A prevenção de doenças foi a prioridade nos países em desenvolvimento, enquanto o combate ao câncer ganhou nos países desenvolvidos.
5. Informações e recomendações são importantes, mas não são suficientes para impulsionar fortes mudanças no comportamento em relação à saúde. A pesquisa detalha os fatores que as pessoas consideram importantes para motivar mudanças.
6. Também é muito interessante que 61% dos entrevistados pensem que as empresas deveriam estar tão engajadas em preservar e melhorar a saúde pública e das pessoas quanto em preservar e melhorar o ambiente. Entretanto, apenas um terço acredita que as empresas cumpram bem seu papel nas questões de saúde.
7. As pessoas acreditam mais que as instituições acadêmicas e as ONGs cumprem um papel adequado em temas de saúde, do que os governos, a imprensa, as escolas primárias e as empresas. Apenas na Índia e na China, o governo está bem avaliado. No Brasil, pouco mais de 40% acreditam que o governo faz bem sua parte.
8. Há uma grande expectativa de que as empresas se engajem em temas de saúde, por meio de várias ações: assegurando que seus produtos e serviços relacionados com a saúde são acessíveis, comunicando riscos sanitários de seus produtos e serviços, ajudando seus empregados e familiares a terem uma vida mais saudável, informando a população sobre temas de saúde relacionados com seus produtos e serviços, desenvolvendo novos produtos e serviços para a manutenção e melhoria da saúde, ajudando a comunidade local, apoiando o enfrentamento da obesidade, contribuindo para a saúde global e participando das políticas de saúde pública.

Para acessar a íntegra dos resultados, clique aqui
[Esse post foi uma sugestão de Alice Mascena Barbosa]

Iniquidades em saúde

Para os que se interessam pelo tema das iniquidades em saúde, estou postando um artigo editorial, recentemente publicado pelo Journal of Epidemiology and Community Health (JECH), que é fruto de uma oficina de trabalho sobre o tema, realizada em 2009, pelo Harvard Center for Population and Development Studies. Essa oficina foi organizada pela Prof. Nancy Krieger e tive o prazer de ser um dos participantes, ao lado de epidemiológos e outros profissionais que têm se dedicado ao tema, na América do Norte e do Sul. O artigo busca levantar alguns temas que merecem maior aprofundamento no debate sobre as iniquidades. Seu título é "Who, and what, causes health inequities? Reflections on emerging debates from an exploratory Latin American/North American workshop".
Para obter a íntegra você pode clicar aqui

Epidemia e memória

O jornalista pernambucano Marcelo Robalinho defendeu dissertação no Mestrado em Comunicação da UFPE enfocando a dengue na mídia. A partir da epidemia de 2002, produzida pela chegada, nas terras pernambucanas, do DENV-3, o Marcelo analisa como a imprensa " vem construindo os sentidos sobre a doença ao longo da última década" e analisa "comparativamente as estratégias discursivas ao longo dos anos posteriores". Na dissertação, ele ainda explora "a questão da memória e de como as antigas pragas influenciaram - e ainda influenciam - os sentidos criados pela mídia ao abordar doenças infecciosas nos dias atuais." 

O tema é muito atual e interessante para todos que se interessam por saúde pública. Muitas vezes as relações entre imprensa e autoridades sanitárias parecem um jogo dos "sensacionalistas" contra os "escondedores". Várias autoridades acusam a imprensa de "sensacionalista", porque gostariam de transformar a mídia em uma espécie de boletim oficial que divulgasse apenas mensagens positivas. ALém disso, muitas vezes, escondem efetivamente seus erros e falhas. Autoridades mentindo, em nossa cultura, infelizmente nunca foi considerado como um grande pecado. O pior, entretanto, é se aceitarmos que se legitime a mentira sobre a situação sanitária.
A imprensa, por outro lado, muitas vezes é mesmo sensacionalista, por despreparo técnico para julgar as informações relevantes; por buscar estabelecer relações causais simplórias, ao gosto da maioria dos leitores; ou por vontade de vender mais jornais. Entretanto, como já se disse, o que devemos exigir é uma imprensa livre, e não a imprensa que só publique o que gostamos. E, a bem da verdade, nossa imprensa, em geral, tem uma atitude muito positiva com temas de saúde, às vezes até ingênua. Os exemplos são vários.
Estou entre os que concordam com a importância que a chamada "comunicação de risco", quando utilizada adequadamente, apresenta para uma moderna e eficaz ação de prevenção e controle de doenças. Muitas vezes, nós epidemiologistas e sanitaristas, não sabemos interpretar os anseios, temores, desconfianças e outros sentimentos que a sociedade apresenta diante de uma epidemia e que são refletidos na imprensa. Nossa reação, às vezes, é querem comparar essas reações subjetivas com dados e aí podemos dizer bobagens como " morreram apenas...", ou "essas mortes são em número menor ao que ocorreu no passado"..., ou ainda, "esses casos e mortes não configuram uma epidemia, apenas um aumento esperado"... e outras bobagens do gênero.

Quem quiser ler a dissertação do Marcelo, o que recomendo pela importância do tema e seriedade da pesquisa realizada, pode clicar aqui.

Pior do mundo: em 2009, Brasil registrou mais de 36 mil novos casos de hanseníase; nenhum ... - O Globo

Pior do mundo: em 2009, Brasil registrou mais de 36 mil novos casos de hanseníase; nenhum ... - O Globo

Mortalidade infantil, mortalidade na infância e Metas de Desenvolvimento do Milênio

No último dia 24 de maio foi publicado no prestigioso jornal científico "The Lancet", um excelente artigo (clique aqui para obter o artigo na íntegra) avaliando a tendência da mortalidade neonatal, pós-neonatal e na infância, de 187 países, desde 1970 até 2010. O artigo traz ainda projeções sobre o cumprimento da Meta de Desenvolvimento do Milênio 4 (reduzir a mortalidade na infância).
O artigo foi amplamente divulgado na mídia brasileira a partir de uma matéria preparada pela BBC Brasil e que foi reproduzida em vários veículos de imprensa. Você pode acessar a matéria da BBC Brasil, clicando aqui
Por sugestão da Prof. Juliana Ferraz, faço alguns comentários sobre o artigo do The Lancet e a repercussão na imprensa nacional:
1. Primeiro uma questão conceitual. A matéria que foi divulgada em todo o Brasil faz uma confusão entre mortalidade infantil (em menores de 1 ano) e mortalidade na infância (em menores de 5 anos), talvez por problema de tradução equivocada. Essa questão é muito importante porque as causas das mortes infantis e das mortes na infância podem variar muito, dependendo do nível em que se encontram. Taxas reduzidas de mortalidade na infância significam que as mortes que ocorrem de 1 até os 4 anos, 11 meses e 29 dias já foram quase totalmente evitadas e os valores, portanto, são quase os mesmos da mortalidade infantil, ao contrário dos países com altas taxas de mortalidade na infância.  A mortalidade na infância, assim como a mortalidade infantil pós-neonatal, particularmente em países pobres, é muito relacionada com mortes por diarréias, pneumonias e outras doenças transmissíveis, produzidas pelas precárias condições de vida, falta de acesso à agua e ao saneamento, baixas coberturas vacinais e falta de acesso aos serviços de saúde. A mortalidade infantil, por sua vez, nos países de renda média e alta, já é relacionada, principalmente, com os problemas na cobertura e na qualidade da atenção à gravidez, ao parto e ao recém-nascido, porque ocorrem, principalmente no período neonatal. Em nosso país, por exemplo, dois terços das mortes infantis ocorrem antes dos 27 dias de idade.
2. É necessária uma certa visão crítica do tratamento estatístico dado pelos autores. Eles fizeram um esforço imenso, e tecnicamente consistente, para produzir esses indicadores a partir de distintas fontes (dados censitários, registros vitais etc.). Entretanto, quando o ponto de partida (os dados primários) são de qualidade muito distinta, mesmo os melhores processos de modelagem e de estimação podem apresentar problemas. Não parece consistente, por exemplo, que a China e a Colômbia tenham uma mortalidade na infância menor que a brasileira, porque o Brasil apresenta melhores condições que esses países para todos os determinantes das mortes na infância (cobertura de água e esgoto, cobertura vacinal, cobertura de atenção primária de saúde etc.).
3. É importante também avaliar com cuidado os resultados obtidos no período, não se limitando a quem vai cumprir ou não a meta, com base apenas no percentual de redução. Quanto maior a taxa de mortalidade na infância apresentada no início do período, mais ela é suscetível a uma redução acentuada utilizando-se as estratégias e mecanismos já disponíveis. Por outro lado, taxas de mortalidade na infância muito baixas, são encontradas onde as mortes já são quase totalmente relacionadas com mal formações congênitas e outras causas perinatais de difícil redução, além do patamar em que já se encontram, com os conhecimentos atualmente disponíveis. Por exemplo, o Japão, segundo o estudo publicado no The Lancet tinha uma taxa de 6,6 p/10.000NV, em 1990, e estima-se que tenha 3,3 p/10.000/NV, em 2010, uma redução de 50%. Já o Nepal, tinha 137,3, em 1990, e estimados 47,3, em 2010, obtendo uma redução maior, de 65%. Apesar disso, o risco de uma criança morrer antes de completar 5 anos, no Nepal, ainda é 14 vezes maior que uma criança japonesa. Por isso é bom avaliar bem as tendências de cada componente.
4. É positiva a redução apresentada pelo Brasil na mortalidade na infância e na mortalidade infantil. Vários estudos têm apontado os múltiplos fatores envolvidos: redução no número de filhos por família, maior escolaridade das mães, acesso à atenção básica de saúde, acesso à água e ao saneamento, entre outras. Entretanto, nosso índice de mortalidade na infância, estimado em 19,9 p/1.000 NV, para 2010, ainda é muito superior a outros países da América Latina, como Costa Rica (8,7), Argentina (12,9) e Chile (6,5). Além disso, a desigualdade entre os Estados e as Regiões ainda é muito importante. No estudo não há dados para os níveis sub-nacionais, mas se tomarmos a mortalidade infantil como referência, a Região Nordeste, com 29,8 p/1000NV, ainda apresenta uma taxa que é maior que o dobro da apresentada pela Região Sul, 13,34 p/1000NV e o risco de uma criança nascida no Maranhão morrer antes de completar um ano ainda é 143% maior que o apresentado no Distrito Federal.
Vale a pena uma leitura do artigo e recomendo também, para conhecer bem a situação brasileira o capítulo que estuda a mortalidade infantil no Saúde Brasil 2008, disponível no sitío do Ministério da Saúde.